高齢者の診かた 1)認知症
名古屋フォレストクリニック院長 河野和彦

はじめに

 認知症や独居老人が急増している時代である。生活は破綻していなくても、薬の飲み間違いや外来予約を間違えることで、患者の認知機能の衰えを早めに察知し、専門医に紹介せずとも自分で問題症状を解消できれば一番よい。腎臓内科・泌尿器科の専門医であろうとも、認知症のプライマリケアを担うことが期待されている。

腎臓内科・泌尿器科2018;8(1)35-43.

認知症の定義

 認知症とは、一度正常に達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続性に低下し、日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態を言い,それが意識障害のないときと定義されている。

 しかし、現実はそれほどクリアに語れるものではない。知的障害+認知症という患者(中年期ダウン症など)もいる。

認知症は、中核症状(記憶低下、失見当、理解・判断力低下、実行機能障害、失語・失行・失認)によって定義され、周辺症状は介護を困難にする因子である。臨床病名なので画像ではなく、家族への問診によって認知症か非認知症かを判定する。しかし、確定診断は死後の病理組織でおこなうため、臨床診断はほとんどの場合「probable」である。

改訂長谷川式スケール(HDS-R)スコアは、集団統計では20/21をカットオフとされているが、同居家族が以前と質的に変わったとか、異常な行動があれば、HDS-Rが満点近くても認知症を否定はできない。

例えば、ピック病は近年bv FTD(行動障害型FTD)と呼ばれるようになり、HDS-Rスコアが高いわりに万引きなどの問題行動が多い。

記憶検査の1年間に換算した変化量をannual rate (ar)と呼び、認知症は原則進行性なので、arはふつうマイナスになるものであるが、これがプラス(改善)の者は認知症でない可能性があるので、治療の成果で改善したとばかり考えずに、診断見直しをするとよい。

レビー小体型認知症(DLB)の傾眠は一種の意識障害とみてもよい。一過性の意識消失もおこしやすい。いつも覚醒しているのはアルツハイマー型認知症(ATD)と前頭側頭型認知症(FTD)である。

 かつて認知症は不可逆な認知機能低下と定義されていたが、treatable dementiaが画像機器、血液検査等の普及によって少なからず見出されるようになり、放置されたら認知症のままであるが、治療すれば非認知症に戻る一群をそう呼んでいる。

これも、単純な話ではなく、甲状腺機能低下症だけで認知機能が下がるような患者は、物忘れ外来でなく心不全となって循環器内科に行く可能性のほうが高い。認知症専門医が遭遇する甲状腺機能低下症は、ほとんどほかの認知症に合併しているため、レボチロキシン投与だけでは記憶は改善しない。もちろん、甲状腺機能を治療することは医療の基本ではある。

また、最近高齢者のてんかんによる交通事故が社会問題になっている。「ブレーキとアクセルを踏み間違えたのかもしれない」という言い方をする老人は、てんかん小発作(目を開いたまま口をもぐもぐする)でそのときの意識がなかったのであろう。高齢者だからミスをしたのではなく、てんかんだからである。海馬に石灰化がある患者は要注意である。

てんかんイコール認知症ではないが、側頭葉てんかん(高齢者てんかんで一番多い)が続くと認知機能は下がる。認知症になるとてんかん頻度は上がり、ドネペジル内服でさらに頻度が上がる。もちろんレベチラセタムなどの抗てんかん薬は必須である。この薬はAPP/PS1ATDモデル)マウスのATD病変を減少させ組織炎症を減らしたこともあり1)アメリカで軽度認知症(MCI)治療薬に認可される予定である。

以上のように、認知症は一筋にはいかない領域であることをはじめに認識されておくとよかろう。

認知症の種類

 認知症の種類は20疾患程度知っておればよい。大事なことはMCIにうつ病圏や発達障害がまぎれこんでいる事実を知っていることである。学問は入り口でボタンのかけ間違いをすると長く修正できなくなるので、ここで現実的な話をしてゆきたい。

 4大認知症として、ATDDLB、脳血管性認知症(VD)、FTDである(写真1,図1)。混合型認知症とは、古典的にはATDVDのことであるが、近年はDLB+VDVD+正常圧水頭症(NPH)も高頻度となってきた。
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 誰でも動脈硬化は加齢とともに進行し、特に高血圧症と糖尿病を長年患っていると、ATDDLB, FTDのいずれにもVDが加わりやすいと考えてよい。もちろん、ある程度の虚血規模でないとVDとは言わない。

ATD患者の4割に脳梗塞があり、虚血は重要な認知機能低下因子である。VDになるほどの虚血ではなくても変性脳に合併するとせん妄をおこしやすくなる。これは介護を困難にする要因であり、逆にATDDLBでも脳虚血合併がない患者は長きにわたって平穏に暮らせる場合が多い。

ATDは、外見上健常者にしか見えないというのが特徴である。迷子になりやすく、HDS-Rで遅延再生(3単語を思い出す)が不得意である。MCIと認知症の違いは、「最近1週間のニュースを1つ思い出してください」、という質問だけで決着することが多い。高橋2)によると正解率は健常者99%MCI6%、認知症2%である。

DLBは、寝言、レストレスレッグ症候群(睡眠中に足が動いたりする)、幻視、薬剤過敏性(抗ヒスタミン薬で寝てしまうなど)、パーキンソニズム(声が小さい、手を振らずに歩く)、傾眠、意識消失発作が特徴であり、写真2のように、認知症は全員の肘の歯車様筋固縮を確かめる必要がある。歯車現象が強い患者にドネペジル(ドパミン阻害作用が最も強い)は禁忌である。HDS-Rでは数字関係(引き算や逆唱)が不得意で、遅延再生は得意である。
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VDは、高血圧歴が長く感情失禁(泣き出してしまう)が特徴的である。歩行はワイドベース(歩隔が広い)になる。画像上VDが確定的でもATDNPHの合併も見落とさないようにする。

FTDは、陽性症状(スイッチが入ったように怒る)で特徴づけられるピック病が代表である。患者は比較的若く、医師の前で腕を組んだり足を組んだりする、甘いもの好き、万引き、使用行動(診察中に電子カルテをのぞいたりする)がある。

 Treatable dementiaは、内科的には甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症、アルコール関連認知症(ARD)、肝性脳症、脳神経外科的にはNPH、慢性硬膜下血腫が頻度の多いものである。海馬萎縮が強ければATDの合併と考える。飲酒の多い者は、血漿ビタミンBを測定しておく。

NPHは過半数でほかの認知症が合併しているものである。シャント手術の可否は脳神経外科医によって分かれることもあり、1人の否定的意見では手術をあきらめないほうがよい。急速にすり足歩行、尿失禁が進行した時にシャント手術すると奏功しやすい。

 ビタミンB12欠乏には、胃全摘によるもの、自己免疫疾患(悪性貧血)、極端な菜食主義によるもの、の3種類がある。治療法は、ビタミンB12の内服よりも筋注、静注を定期的に行うのが確実である。

 以上は認知症の種類であるが、学会のように脳血流シンチをしないと鑑別はできないなどと悲観的に考える必要はない。大事なことは、間違った処方をしないことである。家族に怒りっぽくないかを必ず聞き出し、その傾向があれば抗精神病薬の少量処方を優先する。記憶改善をめざすのは二の次である。

                                                                                 

認知症と原発性進行性失語

 近年、進行性失語(PPA)は、病理組織とは関係なく臨床像だけでおこなう診断名も提案されている。PPAには、意味性認知症(SD)、進行性非流暢性失語(PNFA)、logopenic progressive aphasia,LPA、日本訳はない)の三種がある。それぞれの責任疾患で多いものは、SD(言葉の意味がわからない)はFTD, PNFA(言葉が出ない)は皮質基底核変性症(CBD、片手が不器用になることで発病する難病)、LPA(錯語になる)はATDと言われている。

脳血管障害によって失語領域を局所的に傷害した場合の感覚失語(言葉の意味がわからない)、運動失語(しゃべれない)、伝導失語(復唱できない)に相当する病状を変性疾患(進行性)では、このように言い換えると考えればよい。

HDS-Rスコアは言語性知能検査であるため、PPA患者はとくに速く低下してゆく。HDS-Rの最中に患者は、「ハイ」「何ですか?」という言い方をするし、左手で右肩を叩けと教示すると正しくできない。

であるから病理基盤はATDと思われても失語系認知症として観察していったほうが、適切な介護のアドバイスができる。つまり、便器を座る方向すらわからなくなってゆく、火の怖さがわからなくなってゆくので、目を離さないようにと具体的な助言をするのである。

 

認知症と腎臓内科

透析中の事故 認知症であることが血液透析中の出血事故の原因となる.細井ら3)は、血液透析を行った患者225名の出血事故頻度を調べた。非認知症145名中,出血をおこしたのは15名(10)で計17件。一方、認知症80名のうち29名(36)に84件の出血が認められた(p0.001)。大量出血事故の9 件は全員認知症におきたものであり、出血を医療従事者に知らせないため発見が遅れたこと、が原因となったとしている。

透析導入時に非認知症だった患者でも、知らぬ間に認知症になってゆく。患者の名前を呼ぶと、別人の名前でもハイと返事をする場合があるので、「お名前を教えてください」と聞くと患者取り違え事故を予防できる。

透析脳症 水道水が透析液として使われた時代に、血液中の高濃度アルミニウムは腎不全による排泄機能欠如と併せ、脳内に高濃度に侵入し、言語障害、異常行動、認識及び精神障害を生じた。この症候群を透析脳症といい、現在は発症していない。ATDとの違いは、常にけいれんがあること、脳内に神経原線維変化が見られないことである。

アルミニウムとアルツハイマー型認知症 アルミニウムは地球上に多く存在し、ヒトは広く経皮、経口から接触している。吸収しにくく効果的に腎臓排出するメカニズムのため、その毒性から人体が保護されているが、アルミ製品が登場してから生まれたヒトが100年接触していて大丈夫かということは不明である。アルミニウムは、透析された患者で脳症、貧血と骨疾患を引き起こす。一方、低用量のアルミニウムがATDの発病に貢献するのかどうか、現在も論争中である4)

糖尿病性腎症・認知症 糖尿病腎症が増えている。昨今、ATDとは独立して糖尿病性認知症という独立疾患を提唱する研究グループが現れた5)。血糖値を適正値に低下させたときに認知機能が上がるという特徴があり、ATDとは異なる患者群とされる。

アマンタジンと腎不全 アマンタジンは、患者を元気にさせたりパーキンソン病治療薬の補助として使ったりするが、腎障害があるときは、1200mg以上のアマンタジンは禁忌となっている。アマンタジンは50mg×3程度の処方では何の効果が出ないが、75mg×2(朝、昼)のような使い方をすると昼夜逆転の補正に貢献する。

 なお、奇異反応(かえってぐったりする)がおきることがあるので、複数の薬を使っていて原因不明で元気がない場合は、アマンタジンを中止してみるとよい。

三環系抗うつ薬と頻尿 頻尿に三環系抗うつ薬が処方されることがあるが、認知症に投与されると、認知機能がさらに低下したり寝たきりになってしまうことがあるので注意を要する。

尿閉と多系統萎縮症 脊髄小脳萎縮症には比較的良性の経過をたどる皮質小脳萎縮症(CCA)と悪性の多系統萎縮症(MSA)があり、後者は起立性低血圧、尿閉を伴う。HDS-Rスコアは25前後のことが多く、中には認知症の患者もいる。

腎泌尿器系癌の脳転移 転移性脳腫瘍の原発として、腎泌尿器系がんが4位(6%程度)を占める。前立腺癌の脳転移は非常に少ないが、前立腺癌自体が急増しているので要注意である。転移例のほとんどが末期状態である。金縄6)の症例は、62歳男性で作業不能、動作緩慢、傾眠といった認知症様症状を示している。

 

軽度認知障害(MCI

 軽度認知障害(MCI,  mild cognitive impairment)と聞くと、当然認知症の前駆状態というイメージが浮かぶ。一般にはClinical dementia ration(CDR)0.5MCIとしているが現場では定量化したいとの意見もあり、Mini-mental state examinationMMSE)で言えば23以下とされることが多い7)。著者は、MCIとはおおかたHDS-Rスコア27以上と考えている。

MCIから認知症になることをコンバート、回復することをリバートと呼ぶ。社会が注目するのはコンバート防止であるが、医師が気をつけなければならないのは、リバーのほうである。その一部は、精神病・発達障害である(図2)。
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 うつ病は、以前から仮性認知症とも言われ記憶検査で点が悪いことは有名だったが、大人の発達障害の1つである注意欠如多動性障害(ADHD)の記銘力(覚えこむこと)の悪さは相当なものである。いつも1人で来院するのだが、保険証を忘れてくる、予約日を間違えるというのは、認知症よりADHDのほうが多い。比較的高学歴で、後片付けができず、記憶検査のスコアが満点近いのに、記憶が悪いということを訴えるのがADHDである。

 うつ病圏では、高齢者だと大うつ病より非定型うつ病、老人性うつ病、双極性障害が多い。非定型うつ病は暗い顔などしていない、老人性うつ病は悲哀より不安を訴える。躁期にはピック病かと思うほどハイテンションでうつ期には化粧しなくなる女性が双極性障害である。

 CT画像で海馬萎縮が軽く(写真3HDS-Rのスコアが25以上の患者は診断を慌てないほうがよく、「将来認知症になるかもしれません」と説明せず、様子をみていくという方針にしたほうが無難である。海馬萎縮の少ない認知症(VDDLB)も比較的進行しない。

著者の経験では仮性認知症は、HDS-Rスコアが最悪で18まで下がる症例があった。
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認知症の治療

 認知症は、中核症状(記憶低下、失見当、理解・判断力低下、実行機能障害、失語・失行・失認)によって定義され、周辺症状は介護を困難にする因子である。

 認知症には、治す順というものがある。最初に治さなければいけないのは意識障害であり(図3)、傾眠・アパシー(無為)にシチコリン1000mg静注を行う。病型としてはDLBが多い。
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 次に、陽証(怒りっぽい)なら抑制系薬剤(クロルプロマジン、チアプリドなど)、陰証なら興奮系薬剤(ニセルゴリン、アマンタジン)。中間証(周辺症状がない状態)には、ATD治療薬を投与してよい(図4)
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選択順は、ガランタミン、ドネペジル、リバスチグミンが効率的と思われる。理由は、ガランタミンはATD以外にも効きうるし長期効果があること、ドネペジルは1年しか効かないこと8)、リバスチグミンは35%でかぶれること、からこの順となる。

パッチ製剤は透析患者の乾燥肌にはつらいであろうから足底に貼ってもよい。吸収されるし、かぶれにくい。寝る前に剥がしてしまってもよい。薬剤師やMRはこのような知恵を否定するであろうが。

用法用量どおりでは多すぎる患者はいる。開始用量であるが、ガランタミンなら2mg×2、ドネペジル1.5mg×2、リバスチグミンは規定通り4.5mg、なら

失敗がない。ガランタミンは、吐き気がおきやすいので胃全摘者には控えめにする。ガランタミンの2回投与、ドネペジルの1回投与という規定は絶対でなく主治医が工夫すればよい。

 ドネペジル8mg5+3mg)、リバスチグミン13.5mg、ガランタミン20mg(朝12mg、夕8mg)をゴールとして、そこで効かなければ増量しても副作用のリスクが上がるだけである。ニセルゴリンやサプリメント(フェルラ酸配合のものや、CDPコリン)を併用して改善させる。

FTDのピック病のように易怒が強い患者には、肝障害がなければクロルプロマジンを4mg細粒(重量0.04g)から始めて175gを最高とし、鎮静化できない場合は、ジアゼパム1mg2mg錠の1/2)を複数回追加する。糖尿病がなければ、クエチアピン12.5mgを6錠処方して介護者に調整してもらうよう指示することも可能である。あらゆる抑制系が効かない場合は、稀にメマンチンで鎮静化できることがある。

DLBの幻視・妄想には抑肝散が無難であるが、低K血症の発生に注意が必要で著者は5gを超して処方はしない。5gで効果がないなら抑肝散はやめてハロペリドール細粒10.3-0.5mgに切り替える。これはパーキンソニズムがあっても増悪させない量である。シチコリン500mg程度の静注で妄想が消えれば一番生理的でよい。

介護者を守るために不眠の認知症には、睡眠導入剤を躊躇なく処方する。強すぎたら半分にするように家族に伝える。睡眠導入薬2種で無効の場合は、クロルプロマジン細粒6mg

を追加する。

  重症のアパシーでも起死回生に覚醒、筋力向上が期待できるのが人参養栄湯である。3-9gを使う。食欲が落ちている患者には、スルピリド50mg30日だけ(薬剤性パーキンソニズム予防)使う。舌に白苔が厚い者は、血清亜鉛が基準域でも亜鉛欠乏は否定できないので、ポラプレジンク75mg×2を併用するとよい。味覚が鋭敏となり食欲が戻る。

ADHDは、アセチルコリン賦活では記銘力は改善せず、アトモキセチンを使う。規定開始量の40mgは多すぎる。まずは、10mgカプセル2個朝で開始する。10mgで効く老人もいる。認知症とADHDを合併した高齢者は、認知症の治療薬に抑制系(クロルプロマジン4mg×2)を併用すると情緒は安定し、アトモキセチンは無理に使用しなくてよい。

紙面の都合で伝えきれなかった分は、著者の治療哲学とシステムをまとめたもの9)を参考にしていただければと思う。


文献

1)Sola I, Aso E, Frattini D et al..: Novel Levetiracetam derivatives that are effective against the Alzheimer-like phenotype in mice: synthesis, in vitro, ex vivo, and in vivo efficacy studies. Journal of medicinal chemistry. 2015 ;58(15);6018-32.

2)高橋 馨:軽度認知障害( MCI) の臨床。医学のあゆみ 235(11):673- 678, 2010.

3)細井京子、三明みち子、長谷綾子ら:認知症透析患者の出血事故。透析会誌 2009;42(1):91-96.

4)Colomina MT, Peris-Sampedro F: Aluminum and Alzheimer’s disease. Advances in neurobiology 2017; 18:183-197.

5)Fukazawa R, Hanyu HSato Tet al.: :Subgroups of Alzheimer’s disease associated with diabetes mellitus based on brain imaging. Dement Geriatr Cogn Disord. 2013;35(5-6):280-290.

6)金綱友木子:脳、腹壁転移で発症した前立腺原発神経内分泌癌、腺癌合併の1剖検例。日泌尿器会誌 2000; 91(5): 530-533.

7)島田裕之:MCIとは。鈴木隆雄・監修。基礎からわかる軽度認知障害(MCI)-効果的な認知症予防を目指してー。東京:医学書院。2015;p7-12.

8)新井平伊、秋山弘之、兼松 徹ら:アルツハイマー型認知症患者に対するドネペジル塩酸塩の長期投与による病態の推移および安全性―長期・大規模調査「J-GOLD」の中間集計結果。老年精神医学雑誌。2013; 24:1160-1169.

9)河野和彦:コウノメソッド流認知症診療スピードマスター。日本医事新報社、2017.